In een recent artikel in Atherosclerosis wordt door collega’s Masana et al. namens de Spanish Atherosclerosis Society een ballon opgelaten voor een nieuwe FH-classificatie (Masana et al., 2019). Ze introduceren de overkoepelende term “Familial Hypercholesterolemia Syndrome” waaronder alle bovengenoemde aanduidingen voor FH worden geschaard. Lees hier over het onderzoek en de mening van T.R. Tromp. L.F. Reeskamp en Prof. dr. E. Stroes.

Wanneer spreekt men van familiare hypercholesterolemie (FH)? Antwoord op deze vraag blijkt niet geheel eenduidig. Klassiek kennen we monogenetisch FH waarin verhoogd risico op hart- en vaatziekten vanwege sterk verhoogd LDL-cholesterol (LDL-c) wordt veroorzaakt door een functionele variant in een van de drie FH-genen (LDLR, ApoB, PCSK9). Vanwege het autosomaal dominante overervingspatroon zijn er vrijwel altijd familieleden aangedaan en spreekt men ook wel van autosomaal-dominante hypercholesterolemie. Een zeer zeldzame uitzondering is autosomaal recessieve hypercholesterolemie, waarin twee aangedane allelen van het LDL receptor adaptor protein (LDLRAP) het FH fenotype veroorzaken.

Maar hoe kan sterk verhoogd cholesterol zónder monogenetische basis worden verklaard?

De laatste jaren is er veel aandacht voor ‘polygenetisch FH’. Door een optelsom van veelvoorkomende genetische varianten die elk het LDL-C minimaal verhogen kan het FH fenotype verklaard worden. Er zijn genetische risicoscores ontwikkeld die het LDL-C (Talmud et al., 2013) of toekomstig risico op coronairlijden (Khera et al., 2018) lijken te voorspellen, maar toepasbaarheid in de spreekkamer moet zich nog bewijzen.

Niet iedere patiënt met hypercholesterolemie past in een hokje ‘monogenetisch’ of ‘polygenetisch’ FH. Pragmatisch spreekt men daarom over fenotypisch FH; gedefinieerd aan de hand van scoresystemen zoals de DLCN score (WHO, 1999), MED-PED of Simon Broome criteria (Chan et al., 2018).

De manier waarop FH gedefinieerd wordt is ook in Nederland relevant aangezien PCSK9 inhibitie met monoclonale antilichamen slechts voor primaire preventie worden vergoed wanneer een FH-mutatie wordt vastgesteld. Masana et al. hopen dat patiënten met fenotypisch FH geen additionele therapie wordt onthouden vanwege het feit dat de onderliggende metabole verklaring voor het verhoogd LDL-c (nog) niet te vinden is. Naar onze mening biedt een vergaarterm als ‘FH Syndrome’ echter geen oplossing maar juist een vertroebeling. Het lijkt namelijk tegen de verheldering van individuele risicoclassificatie (middels bijvoorbeeld combinaties van imaging en proteomics) in te gaan, en lijkt daarmee de individuele patiënt met monogenetische, polygenetische danwel fenotypische FH niet gediend.